消毒灭菌质量与医院感染的发生有密切联系, 1986 年 WHO 建议控制医院感染应从消毒灭菌技 术、无菌技术、抗生素政策、日常工作的监督、预防及 控制方法评价等入手; 80 年代中期, 卫生部明确了 我国医院感染控制的三大要点,即提高医护人员的医 院感染专业知识和医德水平、保证医院消毒灭菌质量 和执行合理使用抗生素制度[ 1 ] 。压力蒸汽灭菌法作 为最可靠的灭菌方法[ 2 ] ,成为医院消毒灭菌的首要方 式,而真空式压力蒸汽灭菌器因灭菌效果可靠、灭菌 时间短、对物品损坏轻、工作效率高、节约能源等优 点[3-4 ] ,已在我国普遍使用。但无论如何可靠的灭菌 方法都需要用科学的监测手段,才能使其灭菌效果得 到证实 [ 5 ] 。现将目前真空式压力蒸汽灭菌器工作性 能及灭菌效果监测进展综述如下。

1　真空式压力蒸汽灭菌器工作性能监测进展

1. 1　B-D 试验 真空式压力蒸汽灭菌器灭菌温度高、时间短、灭 菌后物品易干燥[ 6 ] ,解决了凡士林、液体石蜡、滑石粉 等干热灭菌法灭菌效果不理想的问题[7] ,但若其柜室 密封性能下降、自控系统失灵、灭菌器损坏、操作失误 等可引起真空灭菌器排除冷空气失败,而冷空气是导 致灭菌失败的主要原因之一[8-9] 。为了防止冷空气导 致灭菌失败,1963 年苏格兰生物学家 Bowie 和 Dick 设计了 B-D 试验( Bowie-Dick-test) ,专用于真空式压 力蒸汽灭菌器冷空气排除效果监测[ 10 ] ,它是一种较 生物指示剂、细菌培养等敏感的试验[11] 。方法为: 将 专用监测指示图放在标准试验包或一次性使用的 BD试验包内,平放于真空室内相对最冷位置(柜内架 子底部前方、靠近柜门疏水管上方)进行灭菌处理( 134℃,3. 5～ 4. 0 min)。试验完毕,取出 B-D 试纸观 察颜色变化,均匀一致变色,说明排除冷空气性能良 好,试验合格,灭菌锅可以使用; 否则为不合格,需要 暂停灭菌,查找原因,进行维修,直到 B-D 测试合格 后该灭菌器方能进行日常灭菌[12-14] 。试验包的制作 必须规范,规范的试验包是保证 B-D 试验成功的基 础[ 15 ] ,标准试验包由纯棉布巾折叠后包裹而成,大小 为25 cm ×25 cm×30 cm,重量 4 ～ 5 kg[13] 。布巾一 般重复使用 30 次左右[ 8 ] ,不能过湿、过干,包扎不宜 过紧,应经常洗涤[16] 。布巾重新打包时不能按原痕 打包[17] 。国内 90 年代中前期, B-D 试验基本采用 3M 化学指示胶带十字交叉贴成“米”字形作为专用 监测指示图,每周空锅测试 1 次; 90 年代中后期,因 “米”字形监测指示图较难发现冷空气的残留,B-D 试 验的敏感性会大大降低[ 12 ] ,且 1 周 1 次不能及时发 现问题,而开始改成 B-D 试验专用监测指示试纸,每 天早晨灭菌前空锅测试 1 次[8,12-13] ; 近年来由于发现 布巾试验包测试结果易受人为因素的影响[16] ,有关 厂家研制了一次性 B-D 试验包,克服旧式布巾试验 包的缺点,其使用方便、统一,省去了人为的一系列操 作,结果清晰、直观,易判断,有更多的优越性[18] ,但 因一次性 B-D 试验包费用相对昂贵,暂未能广泛采 用。

1 . 2　真空测试试验 由于 B-D 试验影响因素较多,且费用比较昂贵, 国内有人研究探索试图采用真空测试试验来替代 BD 试验。方法一: 以灭菌器抽真空时内室压力 2 min 内是否能降至-80 kPa、20 min 内漏气是否小于 5 kPa 为指标[19] ; 方法二: 空灭菌器,启动真空泵,抽除 柜室内空气使压力达到 0. 08 mPa,停机观察 10 min , 压力表能维持在原位不动为合格, 不能抽到 0. 08 mPa 以下或10 min 内压力表不能维持在原位为不合 格[ 20 ] 。其特点是与 B-D试验目的相同、作用接近、成本降低、机器磨损和影响因素减少[19-20] 。能否最终替 代 B-D 试验,还有待进一步研究。 2　灭菌效果监测进展 2. 1　工艺监测 为常规监测,每锅监测。每次灭菌均进行监测并 记录各种监测结果。主要监测项目包括物品的类别、 包装、放置形式、排气(或抽真空)情况、灭菌温度及时 间等是否符合要求并按规定实施。同时记录灭菌日 期、锅号、有效期、操作者姓名或代号,以示负责备 查[12,21-22] 。

2. 2　化学监测

2. 2. 1　化学指示胶带: 包外监测,每包监测。将化学 指示胶带粘贴于每个待灭菌物品包外(可用于封口) , 经 1 个灭菌周期后,观察其颜色的改变,以指示是否 经过灭菌处理[12-13] 。该胶带只能用于包外,以区分已 灭菌和未灭菌物品[23] 。

2. 2. 2　化学指示卡: 包内监测,每包监测。现多采用 第四类多参数化学指示卡,放于待灭菌包中心位置, 其染料面不能直接接触金属和玻璃,要求将指示卡用 纱布包裹或与包内器械分开放置,避免直接接触金属 或玻璃,防止受潮。经 1 个灭菌周期后,取出指示卡 根据其颜色及性状改变判断是否达到灭菌条件。其 颜色及性状均改变为规定的条件,可认为该灭菌包合 格,但不能用此指示卡通过锅内布点来反映其它包裹 的灭菌效果,必须每包放指示卡监测。第五类综合化 学指示剂,又名为移动式化学指示剂。由于此类化学 指示剂判断准确,不受人为因素影响,在国外已有逐 步取代其它化学指示剂作包裹内部监测之趋势,尤其 是手术器材包的监测; 其特点是可以像水银温度计那 样在一定条件下,其指示性标识会顺着某一方向“爬 行”,如果标识爬入某一规定区域,则表明已达终点; 反之未达终点。避免了肉眼判别颜色深浅所致误差 和冷凝水对变色效果的影响。但由于其生产工艺比 较复杂,国内尚无能力生产此类产品 [ 12,23] 。 应用化学指示胶带及化学指示卡进行高压蒸汽 灭菌效果的监测操作简单,敏感度高,经济实用,每天 每包每锅进行监测,能直观高压蒸汽灭菌效果,可作 为灭菌可靠指标,现已成为医疗机构进行灭菌质量控 制的最主要手段[ 23 ] 。

2. 3　生物监测 每月监测及新灭菌器使用前监测。新的包装容 器、摆放方式、排气方式、特殊的灭菌工艺确定也均应 先进行生物监测,达到要求后才能采用。美国手术护 士协会( AO RN)和医院评审联合委员会( JACH)认 为,压力蒸汽灭菌器至少每周 1 次生物监测,而美国 医院协会( AHA)建议,每天 1 次生物监测。生物监 测有菌片条、自含式菌片、密封安瓿、快速( 1～ 3 h 就 能判断结果)生物指示剂等。密封安瓿生物指示剂不 宜用作压力蒸汽灭菌的生物监测,快速生物指示剂培 养、观察结果时必须配备特殊的培养锅。所以,目前 生物监测主要采用菌片条、自含式菌片 2 种生物指示 剂进行监测,使用的指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽胞( ATCC7953 或 SSIK31 株) ,菌片含菌量为 5. 0 × 105 ～ 5. 0×106cfu/片。方法为: 将 2 个(美国 AAMI 要求放置 3 个或多个)嗜热脂肪杆菌芽胞菌片分别装 入灭菌小纸袋内,置于标准试验包(试验包大小为 23 cm ×23 cm ×15 cm,由16 条41 cm×66 cm 大小全 棉手术巾折叠包裹而成)中心部位,放在灭菌柜室内 排气口的上方,经 1个灭菌周期后,在无菌条件下,取 出指示菌片培养,经( 56. 0 ±1. 0)℃培养 7 d(自含式 生物指示物按说明书执行) ,观察培养基颜色变化。 检测时设阴性对照和阳性对照。结果判定: 每个指示 菌片接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基都不变色,判定 为灭菌合格; 指示菌片之一接种的溴甲酚紫蛋白胨水 培养基,由紫色变为黄色时,则灭菌不合格[ 12-13 ] 。现 生物指示剂引进了培养皿及带有培养基的软管,并采 用了嗜热脂肪芽胞杆菌,灭菌后 24 h 即可观察结 果[ 24 ] ,能较及时判断结果。

2 . 4　物理监测 常用留点温度计,每锅灭菌前将 160℃甩至 50 ℃ 以下,放置在标准试验包或容器中心部位,装入灭菌 柜内,设 5 个点,灭菌完毕观察灭菌效果,检查灭菌柜 内外温度是否一致达到 132℃。如有不妥,立即查找 原因及时维修[25] 。

3 　其它监测方法 国际上除以上各种监测手段外,尚有负荷监测、 包裹监测、暴露控制、设备控制等监测手段 [ 3 ] 。 综上所述,真空式压力蒸汽灭菌器工作性能和灭 菌效果监测已由原来的不够严谨和复杂难做而发展 到越来越科学完备和简便易行,为灭菌效果的 100 % 合格提供了可靠的保障。虽然真空式压力蒸汽灭菌 器自身成本较高,但在一次投入后,以后的运行成本 并不太高,且没有化学消毒灭菌剂对环境构成的污 染。随着社会经济的发展和人们生活水平的提高,真 空式压力蒸汽灭菌将会被更广泛地使用,其工作性能 和灭菌效果监测手段也将会更加先进和科学。