1　引言 自 50年代起 ,医疗废物处置已引起世界各国广泛 重视。 1989年制定的《控制危险废物越境转移及其处 置的巴塞尔公约》,将“从医院、医疗中心和诊所的医疗 服务中产生的临床废物”列为“应加控制的废物类别” 中 Y1组 ,其危险特性等级为 6. 2级 ,属传染性物质。 我国 1998年颁布的《国家危险废物名录》中规定 ,与医 疗废物有关的 HW01(医院临床废物 )、 HW03(废药 物、药品 )和 HW16(感光材料废物 )均属于危险废物。 医疗废物是一种危害极大的特殊废物 ,这些废物主要 来自于病人的生活废弃物、医疗诊断、治疗过程中产生 的各类固体废物 ,它含有大量的病原微生物、寄生虫 , 还含有其它有害物质。 国内医疗机构大多集中在市中 心区域 ,如对医疗废物 ,特别是医院临床废物不加以严 格处理与管理 ,则在包装、贮存和处理过程中可能发生 传染性物质、有害化学物质的流散 ,直接危害居民健康 和安全。

2　医疗废物的定义和分类 CT /T3083- 1999《医疗废弃物焚烧设备技术要 求》中 ,医疗废弃物是指“城市、乡镇中各类医院、卫生 防疫、病员修养、医学研究及生物制品等单位产生的废 弃物”。具体指医疗机构、预防保健机构、医学科研机 构、医学教育机构等卫生机构在医疗、预防、保健、检 验、采供血、生物制品生产、科研活动中产生对环境和 人体造成危害的废弃物。它包括《国家危险废物名录》 所列的 HW01医院临床废物 ,如手术、包扎残余物;生 物培养、动物试验残余物;化验检查残余物;传染性废 物;废水处理污泥等; HW03废药物、药品 ,如积压或报 废的药品 (物 ) ; HW16感光材料废物 ,如医疗院所的 X 光和 CT检查中产生的废显 (定 )影液及胶片。

3　医疗废物处置与管理现状

3. 1　医疗废物产生量 据调查统计 ,我国大中城市医院的医疗废物的产 生量一般是按住院部产生量和门诊产生量之和计算 , 住院部为: 0. 5- 1. 0kg /床·天 ,门诊部为: 20- 30人 次 产生 1kg。一般医院每张病床每日污水产量约计 0. 25- 1t左右。

以上海市为例 , 1998年医疗机构 4466所 ,各级各 类医院 473所 ,门诊部所 3988所。 1998年各级各类医 院拥有病床 6. 83万张 (市区床位数为 5. 87万张 ,郊县 则为 0. 96万张 ) ,病床使用率为 83. 93% 计 ,估算全市 每天产生医疗废物 29- 58t;其中市区 24. 6- 49. 2t, 郊县为 4. 4- 8. 8t。全年按 360天计算 ,医疗废物年产 生量为 10440- 20880t,其中市区约占 85%。

3. 2　现行医疗废物处置及其存在问题 ( 1)医疗废物的综合利用情况 被利用的医疗废物主要有一次性医疗用品包括一 次性注射器、输液器、扩阴器、各种导管、药杯、尿杯、换 药器具等和废显 (定 )影液。 一次性医疗用品 (主要是塑料用品、橡胶用品及检 查器 ) ,经人工分拣、粉碎机粉碎后 ,用次氯酸钠浸泡消 毒。消毒处理后的塑料废碎料或橡胶废碎料作为工业 原料提供给企业生产塑胶鞋底等。消毒废水和沉淀污 泥定期清运 ,送到周围农田填埋或作为农田肥料。这种 方式实际处理量远远小于每日一次性医疗废物产生 量 ,且当消毒处理的废物量较大时 ,一些医用塑料导管 的内部难以得到消毒溶剂的有效浸泡 ,而无法达到国 家《医院消毒卫生标准》( GB15982- 1995)。 各家医院产生的废显影 (定 )液中含有少量的银 , 同时还存在大量的有毒有害物质 ,一些回收单位收集、 运输、贮存和再生废物行为不规范甚至无证经营等造 成严重的二次污染隐患。如由金属冶炼厂定点回收的 废显影 (定 )液 ,对其有毒有害物质如有机物等的处理 效果较差;许多医院将显影 (定 )液卖给个体户 ,他们只 在显影 (定 )液中加入一些化学药品 ,置换出其中的银 后就将剩余的液体倾倒 ,严重污染环境。因此 ,医院废 物在收集、运输和贮存环节中存在着致病菌传播的二 次污染隐患。 ( 2)废水污泥 医院废水一般均为二级处理 ,经生化曝气后再加 次氯酸钠溶液消毒后 ,排入市政管网。沉淀的污泥由环 卫局或其它单位数月后清运一次。 ( 3)不经严格处理 ,混入生活垃圾填埋处理 各医疗机构对其产生的医疗废物基本上是自行分 散处置。许多传染性医疗废物仅简易消毒后或根本不 经任何消毒便随生活垃圾运走。 在处理城市生活垃圾 过程中 ,手工作业多 ,机械设备简陋 ,卫生防护差 ,环卫 职工在工作中与垃圾直接接触的机会频繁。生活垃圾 中混有带致病菌的医疗废物 ,无疑对环卫职工身体健 康构成很大威胁 ,对周围居民也有很大威胁。又因国内 大多生活垃圾填埋场简陋 ,无衬层结构 ,生活垃圾中混入医疗废物 ,对地下水、地表水也可能造成污染。 而将医疗废物混入综合性危险废物安全填埋场也 是不行的。由于危险废物安全填埋场一般是对无机废 物进行最终安全处置 ,有机废物不能进入。而医疗废物 中含有各种各样的成分 ,其中包括大量易腐性废物 ,在 进入填埋场后将会产生生物和化学反应 ,使得填埋场 的稳定受到威胁。 ( 4)小型医用焚烧炉处理 国内许多医院自备小型焚烧炉。 上海市二级医院 以上 ,均自备小型焚烧炉 ,约 120余台 ,深圳有 26家医 院备有焚烧炉 ,焚烧可燃的医疗废物。但实际上焚烧炉 使用率低 ,正常运行的极少 ,大多数处于停顿与半停顿 状况。 这与处理量少 ,运行费用高 ,经济上不合算有很 大的关系。 各医院现有焚烧设施及操作均不符合《危险废物 焚烧污染控制标准》( GWKB2- 1999)和《医疗废弃物 焚烧设备技术要求》( CJ/T3083- 1999)。 目前都采用 间歇式固定床焚烧炉 ,不配置烟气净化装置 ;一些医院 没有固定的医院危险焚烧处理工 ,操作工均未经严格 的上岗前培训 ,操作极不规范 ,经常因燃烧不正常而产 生黑烟与恶臭 ,不利于二 英污染的控制。焚烧炉烟囱 高度不符合规定 ,导致废气排放对周围空气质量有较 大影响。 ( 5)由持危险废物焚烧经营许可证的焚烧厂焚烧处置 由于绝大多数现有的持证焚烧炉尚不具备处置医 院废物的能力 ,通过该种途径处置医疗废物尚处于试 点的摸索阶段 ,有时也是管理中无奈的选择。如最近上 海某区中心医院发生焚烧医疗废物的投诉事件 ,拟由 该区的一个持焚烧许可证的工厂暂时代为处置。 3. 3　国内医疗废物管理实践 1996年通过的《中华人民共和国固体废物污染环 境防治法》,规定了禁止危险废物同生活垃圾混在一起 进行填埋处置。根据这一法律 , 1999年颁布的《危险废 物焚烧污染控制标准》中 ,明确规定了医院废物的焚烧 炉控制指标。在《“十五”全国危险废物集中处置场规 划》中明确指出:“医疗废物不适于其他处理处置方式 , 必须采用焚烧方式。医疗废物禁止再生和重新利用”。 我国不少省市借鉴国外经验 ,对医疗废物实行集 中处理或加强管理力度。 河北省石家庄市 1993年起就对医疗废物进行集 中处理 ,是我国最早实行医疗废物集中处理的城市 ,发 布了《石家庄市医疗废弃物处置管理办法》,规定了市 区、郊区医疗废物做到存放密闭化、收集容器化、运输 密封化、焚烧无害化。现该市焚烧站已与 120家医院签订了“医疗废弃物清运、焚烧合同书”。对医疗废物焚烧 处理实行有偿服务 ,无害化处理。 合肥市卫生局 1993年要求各医疗单位必须有敷 料、组织碎块等污物的收集、焚烧制度 ,并有完善的焚 烧设备 ,建议添置稍大一点的油电焚化炉 ,从而确保焚 化效果。院区内的垃圾应有清洁制度 ,垃圾箱按创建要 求建密闭式。 天津市颁布的《天津市环境卫生管理制度》中规 定 ,医疗单位的垃圾要及时消毒 ,进行焚烧处理 ,严禁 倒入公共垃圾箱、站或任意处置。 1996年广东省实行政府、排污单位和排污个人各 出一点资金 ,即“三个一点”的筹资形式 ,建立一座广东 医疗污物处理站 ,可年处理 3万张病床的污物。 1998 年广州市发出《关于我市医疗垃圾集中处置的通知》, 要求各级医院、医疗单位集中处理医疗废物 ,并制定了 相应的收费服务 ,市场化运作和环保监督的管理模式。 现该市的医疗废物处理收费采取根据医院床位数收费 的方法 ,按每床位每天收取 2元人民币。 北京市部分地区从 1998年开始也就医疗废物的 集中处理处置进行了试点。 现由朝阳区一专业化的医 疗废物焚烧处置站收集处置该市东部城区的医疗废 物。该试点工作由管理部门和企业共同发起 ,医院自愿 加入 ,收费按废物重量计 ,每公斤 3元人民币。 我国台湾省也在 1998年起要求各个医院将感染 性医疗废物一律进行焚烧处理 ,禁止高温灭菌后同生 活垃圾一同处理 ,要求已经建成的医疗废物焚烧炉对 外开放 ,接受外界委托处理。同时规划在北、中、南三区 建设三座医疗废物焚烧炉 ,供该地区医疗单位集中处 理医疗废物。

3. 4　国内医疗废物管理存在的问题 我国部分省市对医疗废物实行区域化集中处理作 了大量探索工作 ,取得了许多宝贵经验 ,但在实际运作 过程中 ,也存在着以下四个方面问题 ,尚需进一步研究 完善。 ( 1)医疗废物收费标准问题。目前 ,我国部分已实 施医疗废物集中处理或委托处理的省市对医疗废物处 理费有两类收费标准。一是按医疗床位数收费;另一是 按医疗废物的产生量 ,按重量计算收费。 如按床位收 费 ,就发生各医院纷纷将原本交环卫部门清运的生活 垃圾、办公室普通垃圾也一并拉到医疗废物焚烧处理 站处理 ,一下子超出处理站的处理负荷 ,使焚烧设备超 负荷运转 ,运行成本超出处理费用 ,而且设备得不到适 当的维修和保养 ,最终导致焚烧炉提前损坏 ,使医疗废 物处理站难以维持正常的运行。如按重量收费 ,就出现上述相反的现象 ,收不到或收不足医疗废物 ,也使焚烧 处理站难以生存。 ( 2)拖欠处理费问题。按规定医疗废物焚烧处理站 是独立法人 ,对医疗废物实行有偿服务 ,但有部分医院 拖欠处理费达一年以上。 ( 3)包装容器和运输设备问题。普遍存在医疗废物 收集袋过薄易破 ,造成污物渗漏 ,包装容器的使用还需 统一规范;运输设备也需配备专业化设备 ,防止废物及 渗滤液泄漏、废物腐败发臭和疾病传染。 ( 4)缺乏外部监督机制 涉及医疗废物管理的部门有卫生、环卫、环保三 家 ,但到目前为止 ,还没有明确的分工界限 ,这不利于 医疗废物的管理 ,容易出现扯皮和漏洞。就系统内部管 理而言 ,市卫生管理部门对医疗废物管理作了大量工 作。但是由于工作侧重点、各种医院的隶属关系 ,以及 在医疗废物的处理处置和环境污染控制方面缺乏必要 的技术和管理办法 ,不可能对医疗废物管得很具体。 《国家危险废物名录》颁布后 ,环保部门才涉及医疗废 物的环境管理 ,还未形成一个可以操作的规范性文件 或管理制度 ,其对医疗废物的监管尚处于探索阶段。

4　国内医疗废物处置与管理模式探讨

4. 1　健全医疗废物管理体制 在我国一些环保法规中已经涉及到医疗废物的管 理和处理的内容 ,但不成系统 ,缺乏可操作性。因此 ,制 定医疗废物管理的专门法规已迫在眉睫。 在制定医疗 废物管理法规时 ,应充分体现强制实施医疗废物全过 程管理、集中控制和区域化、无害化处理处置的原则 , 还应明确主管部门、协同部门、医疗废物产生者、处理 者的责任和义务 ,以完善医疗废物管理体制 ,提供法律 保障。 政府管理部门通过法规管理和行政管理相结合对 医疗废物的产生者和处理处置者进行监督 ,全面贯彻 医疗废物申报登记、转移联单、经营许可等危险废物管 理制度和行政代处置制度 ,控制各类医疗废物从产生、 分类收集、运输、暂存、处理和处置的全过程。

4. 2　医疗废物处理方式—— 焚烧 从理论上讲 ,医疗废物进行消毒灭菌处理后就可 以进行回收和综合利用或与生活垃圾一同填埋处理 , 但是由于很难保证灭菌的彻底性且管理上有一定难 度 ,所以一般不提倡废物的回收利用 ,也不应允许将消 毒处理后的医疗废物同生活垃圾一同填埋处理。 医疗废物的热质较高 ,一般可达到 3000千卡 /kg 左右 ,当热值大于 800千卡 /kg左右时 ,采用焚烧处置是经济合理的。它还具有减容减量、杀菌灭菌、稳定等 多项功能。根据《危险废物焚烧污染控制标准》,医院临 床废物焚烧炉炉温要求达到 850度以上 ,烟气停留时 间 1s以上。 在这种技术要求下 ,病原微生物可以完全 被杀灭 ,同时达到最大的减容率。因此只要焚烧设施及 操作达到国家标准 ,医疗临床废物的无害化应该没有 问题。在欧洲和北美 ,绝大部分国家和地区的医疗废物 都采用焚烧处置。 结合一定的消毒灭菌措施 ,采用焚烧处理医疗废 物是我国目前较为可靠、可行的方法 ,可有效地防止交 叉感染和二次污染。焚烧炉需采用适宜的炉型、配备先 进的烟气净化装置。

4. 3　建设区域性医疗废物集中处理中心 如果各个医院分散处置医疗废物 ,医疗废物相对 较少 ,设施相对简陋 ,不可能设立专门机构、专业人员 进行处置 ,还会污染医院周围居民环境;每个医院设立 独自的处置设施也会造成处置成本过高 ,产生热能无 法利用等缺点。另外许多医疗单位内原设置的医用焚 烧炉 ,极大部分已到使用年限 ,闲置率高。 多数医疗单 位希望能对医疗废物处理统一规划 ,统一处置。 因此 , 建设专业医疗废物处置中心和专业的医疗废物的收运 队伍、设施 ,对医疗废物统一进行管理、收集、运输、贮 存和处置势在必行。 ( 1)管理体制 区域性医疗废物处理中心属于公益性基础设施 , 又是经环保和卫生部门认定在一定区域范围内专营医 疗废物收集、处理的企业 ,带有一定程度上的强制性。 其运作体制除适应市场化经营方式外 ,还需引进一种 新的管理制度—— 环境管理代理机制。即由环境管理 部门 (项目所有权人 )委托另一方处理单位 (受托管理 人 ) ,以法律法规为准则 ,以契约为前提 ,以信用为保 证 ,规范医疗废物处理经济活动 ,以发挥其独有的优势 和特点 ,强化医疗废物管理 ,杜绝废物因处理者与产生 者之间的矛盾而导致的环境损害。 因此 ,它是一个独立的法人制公司 ,运营机制市场 化 ,政府管理部门在监督、审计、执法等方面 ,对其代理 的医疗废物统一收集、处理的管理行为和经济行为进行管理 ,如运行设施 ,运行操作过程中的环境监理 ,医 疗废物收集、处理费标准的审计 ,包装容器 ,运输要求 , 操作规程规范化审理等 ,规范其在市场的行为 ,形成有 效、有序的管理层次。 ( 2)主要功能及设施 区域性医疗废物集中处理中心主要功能是对医疗 废物的运输、处理、集中化焚烧处置、废水达标排放等; 主要设施有处置中心大楼和控制 (调度与管理 )系 统 ,临床废物焚烧设施、临床废物的消毒系统及废水处 理系统、交通车辆等。 ( 3)建设资金来源 区域性医疗废物集中处理中心是公益性的经济实 体 ,收入主要来自于医疗废物处理费 ,经营状况受现行 政策的影响较大。 如在相应政策支持下并采取正确的 市场化运作方式 ,医疗废物集中处理中心具有一定的 还贷能力。因此 ,该项目前期投资应当来自政府拨款和 银行贷款两部分 ,也可利用外国政府贷款。

4. 4　借助经济手段 ,推动医疗废物集中化安全处理处 置 ( 1)由物价部门、环保管理部门和卫生管理部门协商制 定适合各省市的医疗废物处理收费标准。 ( 2)对为社会化处理医疗废物的单位提供有关税收优 惠待遇;对其中的区域性集中处理设施的投资和经营 还应提供投资优惠和更广泛的财政税收优惠政策。

5　结论 综上所述 ,建议构筑医疗废物管理体系 ,以建设区 域性医疗废物集中处理中心为突破口 ,以加强立法 ,强 化医疗废物管理为主 ,辅以市场化运作机制 ,达到改变 医疗废物污染环境的状况。